· Diligenciamiento
en el formato de historia clínica diseñado en la unidad 1 con los datos
mencionados en el caso no. 2
INSTITUCION
PRESTADORA DE SERVICIO_NO ESPECÍFICA
PACIENTE: PABLO NO INFORMA APELLIDO
|
IDENTIFICACION: NO INFORMA
|
ID: NO INFORMA
|
|
FECHA DE NACIMIENTO: NO
INFORMA
|
EDAD: 40 AÑOS
|
SEXO: M
|
PESO: NO INFORMA
|
RESIDENCIA: NO INFORMA
|
CIUDAD: NO INFORMA
|
TELEFONO: NO INFORMA
|
|
ESTADO CIVIL: NO INFORMA
|
OCUPACION: NO INFORMA
|
TELEFONO: NO INFORMA
|
|
FECHA INGRESO: NO
ESPECIFICA
|
FECHA EGRESO: NO
ESPECIFICA
|
CONSULTORIO: NO ESPECIFICA
|
|
GRUPO SANGUINEO: NO
INFORMA
|
SERVICIO: NO ESPECIFICA
|
||
RANGO: NO ESPECIFICA
|
ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD: NO INFORMA
|
||
FECHA
|
MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
|
|||
NO INFORMA
|
CONSULTA POR UN DOLOR QUEMANTE,
MODERADAMENTE INTENSO, EN LA REGION EPIGASTRICA QUE APARECE 2 HORAS DESPUES
DE LA INGESTA Y SE ALIVIA SI VUELVE A COMER
EN ALGUNAS OCASIONES EL DOLOR LO HA
DESPERTADO, EL PACIENTE MANTIENE UN BUEN ESTADO GENERAL, NO HA ADELGAZADO Y
EL RITMO DE SUS DEPOSICIONES ES NORMAL, EN ALGUNAS OCASIONES HA PRESENTADO
ESTADO NAUSEOSO POSTPRANDIAL.
|
|||
COD
|
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELACIONADO
|
|||
K746
K766
I10X
K403
S827
|
OTRAS
CIRROSIS DEL HIGADO Y LA NO ESPECIFICADAS
CIRROSIS
HEPATICA DE ETIOLOGIA AUN EN ESTUDIO.
HIPERTENSION
PORTAL
HIPERTENSION
PORTAL POR VARICES ESOFAGICAS HACE 1 AÑO
HIPERTENSION
ESENCIAL (PRIMARIA)
HPERTENSION
ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL, FUROSEMIDA, PROPANOLOL,
ESPIRINOLACTONA Y LACTOSA.
HERNIA
INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, CON OBSTRUCCION, SIN GANGRENA
HERNIA
INGUINAL DERECHA.
FRACTURAS
MULTIPLES DE LA PIERNA
FRACTURA DE
TIBIA Y PERONE DERECHO CON OSTEOSINTESIS
|
|||
DIAGNOSTICOS
DE INGRESO ASIGNADOS
|
||||
COD
CIE 10
|
DIAGNOSTICO DE INGRESO
|
OBSERVACIONES
|
||
K201
|
OTRAS GASTRITIS AGUDAS
|
DOLOR A NIVEL DEL EPIGASTRIO
|
||
R100
|
ABDOMEN AGUDO
|
ABDOMEN GLOBOSO
|
||
EXAMEN FISICO
/ MENTAL EXPLORATORIO
|
PACIENTE IRRITABLE CON DIFICULTAD PARA LA
EXPLORACION, CONCIENTE, ORIENTADO, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN
GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO.
PERISTALSIS PRESENTE. HERNIA INGUINAL DERECHA SIN
CAMBIOS DE COLORACION. NO EDEMAS E MIEMBROS INFERIORES.
|
EXAMEN FISICO/MENTAL
|
|||
TIPO SISTEMA
|
VALORACION
|
HALLAZGO
|
|
Neurologico
|
NORMAL
|
ALERTA, ACTIVO
|
|
Nervioso Central y Periferico
|
N/E
|
||
Organos de los Sentidos
|
N/E
|
||
CardioVascular
|
N/E
|
||
Respiratorio
|
N/E
|
||
GastroIntestinal
|
N/E
|
||
GenitoUrinario
|
N/E
|
||
OsteoMuscular
|
N/E
|
||
Esfera Mental
|
N/E
|
||
Ginecologico
|
N/E
|
||
Abdomen
|
ANORMAL
|
ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA
EN EPIGASTRIO.
|
|
Extremidades
|
ANORMAL
|
PERISTALSIS PRESENTE. HERNIA INGUINAL DERECHA SIN
CAMBIOS DE COLORACION. NO EDEMAS E MIEMBROS INFERIORES
|
|
Piel y Faneras
|
N/E
|
||
Cabeza y Cuello
|
N/E
|
||
Cardiopulmonar
|
N/E
|
||
Mamas
|
N/E
|
||
Piel
|
N/E
|
||
Sistema Endocrino
|
N/E
|
||
General
|
N/E
|
||
QUIMICA
SANGUINEA
|
25/04/2013
|
HEMOGRAMA
|
25/04/2013
|
Glucosa
|
117
|
Hemoglobina
|
11.0
|
Urea
|
31.4
|
Hematocrito
|
46.0
|
Creatinina
|
0.9
|
Leucocitos
|
8.73
|
Bilirrubina Total
|
2.4
|
Neutrófilos
|
71.5
|
Bilirrubina Indirecta
|
1.6
|
Plaquetas
|
220.000
|
ALT
|
34.0
|
INR
|
1.8
|
AST
|
48.0
|
||
DHL
|
186.5
|
||
Albumina
|
2.0
|
||
CPK
|
55.0
|
||
CPK MB
|
82.0
|
||
Cloro
|
115.6
|
||
Sodio
|
138.5
|
RESUMEN DEL
PLAN TERAPEUTICO
|
SERIADO GASTRODUODENAL: INFORME NORMAL, CON DEFORMACION DE PLIEGUES A NIVEL DEL ANTRO Y UN
MARCADO REFLUJO DUODENAL.
ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRICA: DEMUESTRA UNA PEQUEÑA ULCERA EN EL ANTRO GASTRICO A
NIVEL DE LA CURVATURA MENOR
BIOPSIA DEL
BORDE DE LA ULCERA Y TOMA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR HELICOBACTER
PYLORI.
TRATAMIENTO MEDICO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES,
ANALGESICOS, PROCINETICOS, ANTIACIDOS Y ANTOBIOTICOS
|
INTERCONSULTA SOLICITADA
|
NO
SE INFORMA
|
PROCEDIMIENTOS
NO QUIRURGICOS SOLICITADOS
|
||||||
TIPO
|
CARGO
|
DESCRIPCION
|
CANTIDAD
SOLICITADA
|
FECHA/HORA
EVOLUCION
|
||
PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS
|
422400
|
BIOPSIA DE
ESOFAGO CERRADA (ENDOSCOPICA) SOD
|
1
|
N/E
|
||
Observación
|
BIOPSIA DEL BORDE DE LA ULCERA Y TOMA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION
POR HELICOBACTER PYLORI.
|
|||||
CONSULTA
EXTERNA SOLICITADA
|
||||||
CONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA
|
NO SE INFORMA
|
|||||
REPORTE
DE SIGNOS VITALES
|
|||||||
F.C.
|
F.R.
|
PESO (KG)
|
T.A.
|
TEMP.
|
EVA.
|
SAT O2
|
GLASGOW
|
102X’
|
28X’
|
N/E
|
108/56
|
36°C
|
N/E
|
N/E
|
N/E
|
DIAGNOSTICOS
DE EGRESO ASIGNADOS
|
||
COD
CIE 10
|
DIAGNOSTICO DE ENGRESO
|
OBSERVACIONES
|
K277
|
ULCERA PEPTICA, DE SITIO NO ESPECIFICADO CRONICA SIN HEMORRAGIA NI PERFORACION |
ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRICA: DEMUESTRA UNA PEQUEÑA ULCERA EN EL ANTRO GASTRICO A
NIVEL DE LA CURVATURA MENOR
|
PROFESIONAL: NO ESPECIFICA
T.P: NO ESPECIFICA
ESPECIALIDAD: NO ESPECIFICA
